Gỡ khó cho ngành y: Cần điều trị từ nguyên nhân

Ngay sau đó, đầu tháng 3.2023, Chính phủ đã liên tiếp ban hành Nghị định 07/2023/NĐ-CP (NĐ07) sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 98/2021/NĐ-CP về quản lý trang thiết bị y tế và Nghị quyết 30/NQ-CP (NQ30) về việc tiếp tục thực hiện các giải pháp bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế cho các bệnh viện.

Trao đổi với Người Đô Thị, PGS-TS. Phạm Khánh Phong Lan - Đại biểu Quốc hội - đánh giá: “Trước tiên, cần phải ghi nhận phản ứng kịp thời từ Chính phủ trước diễn biến của tình hình thực tế. Bởi, các đề xuất, kiến nghị tháo gỡ khó khăn về thể chế, quy định pháp luật từ cơ sở y tế cũng như doanh nghiệp nhiều lắm, nhưng đâu phải lúc nào cũng được tiếp thu. Cho nên, khi thấy NĐ07 và NQ30, đầu tiên tôi nhìn ở khía cạnh tích cực. Chính phủ đã thể hiện quyết tâm, muốn giải quyết các vấn đề cấp bách, ở đây là ngành y”.

Rủi ro pháp lý cho người thi hành công vụ

Thưa bà, xem ra các cơ sở y tế vẫn chưa hoàn toàn lạc quan bởi dường như các chỉ đạo mới chỉ dừng ở giải pháp tình thế?

PGS-TS. Phạm Khánh Phong Lan

Đúng như vậy. Dù NĐ07 rồi NQ30 đã giải quyết một số khó khăn trong thực tế được phản ánh như cách xây dựng giá kế hoạch trong đấu thầu, chuyện đòi 3 báo giá, hay vướng mắc về thanh toán bảo hiểm y tế… nhưng chúng ta khoan mừng vội. Bởi đó chỉ mới là khuấy nước ao bèo phía trên thôi.

Một nghị quyết hay nghị định của Chính phủ không có tác dụng lâu dài bằng luật. Giới hạn của nghị quyết, nghị định chỉ có thể xử lý những vấn đề cụ thể “gạch đầu dòng”, chưa kể khi áp dụng sẽ còn rất khó khăn. Đơn cử chúng ta chưa quên bài học nghị quyết cũng mang số 30, nhưng của Quốc hội, ban hành trong thời kỳ chống dịch nhằm bớt một số thủ tục phiền hà giúp các đơn vị có thể mua sắm trang thiết bị, thuốc chống dịch. Nhưng áp dụng xong, tới chừng dịch qua đi, cơ quan điều tra, thanh kiểm tra vào thì họ căn cứ luật định mà đánh giá và xử lý.

Mới đây Bộ Y tế cũng ra Thông tư 06 thay thế Thông tư 15 để gỡ chuyện đấu thầu thuốc. Mọi người khen quy định mới đã bỏ đi được vấn đề bấy lâu nay tôi vẫn góp ý. Đó là giá trúng thầu năm nay sẽ được đưa lên mạng của Bộ trong vòng 12 tháng để các nơi căn cứ vào đó xây dựng giá kế hoạch năm sau, với điều kiện giá kế hoạch này không được cao hơn giá trúng thầu kia. Suy ra là giá trúng thầu cứ phải thấp hoài hoài à? Đây là một điều rất phi thị trường.

Nhưng trên hết chúng ta vẫn không gỡ được cách tiếp cận “phải đấu thầu” trong quản lý. Mọi khó khăn đều xuất phát từ đây. Như tôi đã nói nhiều lần, thứ nhất bản chất của đấu thầu cuối cùng cũng là đấu giá, tức là vẫn phải chọn giá rẻ nhất mà thôi. Thứ hai, bản thân quy trình đấu thầu luôn tiềm ẩn rất nhiều kẽ hở. Bao giờ người ta cũng có thể lợi dụng, luồn lách để có thể thông thầu, chỉ định thầu và đó cũng là những sơ hở để cơ quan điều tra bắt bẻ tại sao thế này, sao lại thế kia. Nếu như vẫn cứ vận hành theo kiểu đấu thầu sẽ dẫn đến tình trạng rất nhiều công ty cung ứng không muốn tham gia. Chi bằng họ bán cho bệnh viện tư nhân không đấu thầu, không bị các ràng buộc pháp lý mà chỉ cần đàm phán giá với nhau thôi.

Cho nên có những vấn đề cơ bản vẫn chưa được giải quyết tận gốc rễ. Nghị quyết của Chính phủ, thông tư của Bộ, rồi Quốc hội cũng đã gỡ bằng cách cho gia hạn số đăng ký thuốc, nhưng tất cả chỉ mang tính tình thế, chỉ có tác dụng trong thời gian ngắn.

Cách vận hành này đang tạo ra một thách thức, đẩy rủi ro pháp lý cho những người thi hành?

Hoàn toàn đồng ý. Tức là lắm khi ta cứ chăm chăm đi vào câu từ, ngõ ngách của quy trình, luật lệ để rốt cuộc xa rời mục tiêu ban đầu. Đấu thầu, rồi đủ thứ vấn đề lòng vòng đi theo nó, rồi sau đó hậu kiểm, thì liệu đây có phải là phương pháp duy nhất để chống lãng phí, tiêu cực không? Tôi quay lại, phải giải quyết vấn đề tận gốc rễ. Cái này đòi hỏi phải mổ xẻ đối với tất cả những chủ đề quy phạm pháp luật, mà nhiều bộ ngành đóng vai rất quan trọng, chứ không phải chỉ của Bộ Y tế. Thực sự, thời gian qua ngành y có ít những sai sót chuyên môn nhưng nhiều người phải đi tù vì vướng về kinh tế y tế.

Nghị quyết của Chính phủ, thông tư của Bộ, rồi Quốc hội cũng đã gỡ bằng cách cho gia hạn số đăng ký thuốc, nhưng tất cả chỉ mang tính tình thế, chỉ có tác dụng trong thời gian ngắn.

PGS-TS. Phạm Khánh Phong Lan

Tôi lấy ví dụ hiện nay ta đang sửa Luật Đấu thầu. Chúng tôi cũng đang yêu cầu có chương riêng về đấu thầu thuốc và trang thiết bị y tế. Nội dung riêng này phải tạo sự khác biệt thật sự chứ không phải lại rơi vào cái vòng luẩn quẩn. Cần quy định luôn trường hợp nào được miễn đấu thầu. Trước mắt, có thể cho thí điểm miễn đấu thầu đối với một số đơn vị, sau đó đánh giá. Đồng thời, đơn giản là học tập kinh nghiệm các nước trong khu vực và thế giới, có nước nào đấu thầu giống mình không? Ngoài ra, cũng có thể tìm hiểu cách bệnh viện tư nhân hoạt động. Muốn tồn tại, họ cũng phải mua thuốc, sắm trang thiết bị mà có phải đấu thầu không? Hội đồng quản trị của bệnh viện tư nhân có những biện pháp cực kỳ khôn ngoan để theo dõi kỹ chuyện mua bán, không dễ qua mặt được đâu.

Lành mạnh hóa thị trường, tránh phát sinh “xin cho”

Bà có thể phân tích rõ hơn về các nguyên nhân cốt lõi cho thấy việc đấu thầu hiện nay vừa khó, vừa dường như đã lỗi thời?

Theo tôi, cái thứ nhất mãi là quan niệm đòi hỏi phải “ngon - bổ - rẻ”, muốn chi phí bỏ ra ít nhất nhưng hiệu quả thu về cao nhất và phớt lờ mọi quy tắc thị trường. Cái này tôi đã nói nhiều nên không muốn nhắc lại, chỉ xin đề cập đến một nguyên nhân thứ cấp gây ra não trạng này.

Nguồn chi trả viện phí cho người dân hiện chủ yếu bằng bảo hiểm y tế. Nhưng nguồn thu quỹ của chúng ta lại thuộc hàng thấp nhất thế giới, cộng với quản lý thu không hiệu quả. Hiện nay, chưa có các biện pháp giám sát hữu hiệu các doanh nghiệp trốn đóng bảo hiểm cho người lao động, chỉ đụng chuyện mới “lòi ra”. Bảo hiểm y tế tự nguyện thì phần đông là người bệnh “thập tử nhất sinh” mới bắt đầu tham gia và đóng vài trăm ngàn đồng/năm để hưởng mấy trăm triệu đồng/năm thì quỹ nào chịu nổi.

Mức đóng bảo hiểm y tế như hiện nay là rất thấp so với chi phí y tế nói chung. Cứ cho rằng mặt bằng lương bác sĩ Việt Nam thấp hơn người ta, nhưng những thứ khác thuộc về cơ sở vật chất như máy móc, thuốc men thì ta vẫn phải thanh toán như mọi quốc gia thôi. Còn nếu muốn kéo giá xuống thì như vậy lại lo âu vấn đề chất lượng.

Ai trong nghề cũng biết, công ty kinh doanh dược phẩm nào cũng dư sức có những bộ hồ sơ “tuyệt đẹp” để đạt. Dẫu cứ muốn đấu thầu đi chăng nữa, thì cũng phải dựa trên một thị trường lành mạnh.

PGS-TS. Phạm Khánh Phong Lan

Nguyên nhân thứ hai liên quan thị trường thuốc đang rất thiếu lành mạnh. Thuốc gốc (thuốc phát minh) thì hầu như phải chỉ định thầu vì chỉ có một hãng tham gia - không bàn. Nhưng vấn đề còn lại là sản phẩm thuốc generic (tương tự dược chất với thuốc gốc) quá nhiều. Đặc thù của Việt Nam là dù chỉ có hơn 2.000 hoạt chất nhưng lại có đến gần 30.000 số đăng ký generic, tức tương đương ngần ấy biệt dược (tên thương mại của thuốc). Trong khi đó Nhật Bản có nhiều hoạt chất hơn với gần 3.000 mà chỉ có 14.000 biệt dược generic thôi.

Khi quá nhiều như vậy, không có cách nào hiệu quả để lựa chọn thuốc vào bệnh viện được cả. Hiện giờ đấu thầu đang chia nhóm, nhưng dù có “chia trời” đi chăng nữa thì cũng không có nơi đâu tồn tại đến mấy trăm loại ngồi cạnh tranh với nhau như chúng ta. Thử như với hoạt chất paracetamol mà hô lên đấu thầu, thì có đến mấy trăm biệt dược “chen nhau” và ai cũng “sêm sêm”. Quá khó để tìm ra sự khác biệt thì cuối cùng “xa cạ” một hồi lại trở về chọn bằng giá thôi.

Thực sự, thuốc chỉ khác biệt nhau khi nào gắn với kinh nghiệm điều trị của bác sĩ cho người bệnh, nhưng với điều kiện cũng phải ít thôi. Một bác sĩ mà có tới hàng chục hãng dược được cấp số đăng ký chào mời thì lại tiếp tục… “khó”. Thế nên, vấn đề là phải giải quyết tận gốc số đăng ký thuốc, không thể cứ để đại trà như hiện nay. Cần một lộ trình giảm bớt số đăng ký lại.

Các máy xét nghiệm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM đã có thể hoạt động sau khi Chính phủ ban hành các nghị định, nghị quyết tháo gỡ khó khăn. Ảnh: Quốc Ngọc

Lúc góp ý cho Luật Dược, tôi đã dẫn chứng ở các nước, muốn có số đăng ký thuốc không phải dễ. Ngoài bản thân biệt dược đó phải bảo đảm các điều kiện sản xuất, chất lượng, nhà chức trách còn căn cứ vào tình hình thuốc đó trên thị trường có thiếu hay không? Ngoài ra, chúng ta cứ trên “nguyên tắc” ai nộp hồ sơ cũng xét và cuối cùng lại tạo ra sự quá tải, từ đó phát sinh “xin - cho”, “bôi trơn”. Rồi cơ quan cấp phép cũng chỉ hoàn toàn xét trên hồ sơ.

Ai trong nghề cũng biết, công ty kinh doanh dược phẩm nào cũng dư sức có những bộ hồ sơ “tuyệt đẹp” để đạt. Dẫu cứ muốn đấu thầu đi chăng nữa, thì cũng phải dựa trên một thị trường lành mạnh. Tốt nhất, chúng ta nên chọn một vài đơn vị thí điểm không đấu thầu trong một năm, tính theo định suất cho tự mua sắm công khai, minh bạch.

Nguyên nhân thứ ba vẫn là quyền tự chủ của bệnh viện công còn rất nửa vời. Hành lang pháp lý phải cho bệnh viện công chủ động được nguồn thu, nhân sự, đặc biệt là thu hút chuyên gia chất lượng cao, tự chủ sắm trang thiết bị, đặt máy móc, mua thuốc men một cách chủ động. Tất cả phát sinh thu chi, mua sắm có hóa đơn, chứng từ rõ ràng, đàm phán giá công khai.

Tôi xin nhắc lại, ít nhất phải quy định miễn đấu thầu trong trường hợp nào, đấu thầu thuốc cần phải bớt những thủ tục không cần thiết nào, cũng cần đưa ý kiến của bác sĩ đánh giá về một loại thuốc nào đó vào tiêu chí thang điểm.

PGS-TS. Phạm Khánh Phong Lan

Tính định suất cho bệnh viện đơn giản là mỗi năm cơ cấu bệnh tật như thế nào để dự kiến điều trị chừng đó bệnh nhân. Trừ khi xảy ra dịch bệnh, con số này thường ổn định. Từ đó nhân lên hệ số để thành tổng mức định suất tài chính cho bệnh viện. Giao toàn bộ cái đó với các điều kiện phải kịp thời có thuốc, trang thiết bị cho bệnh nhân. Bệnh viện nào khám chữa bệnh tăng vọt lên sẽ tính bổ sung ngân sách.

Theo bà, vì sao vấn đề lành mạnh hóa thị trường vẫn không được các ngành chức năng thấy và kịp thời điều chỉnh?

Điều này cần căn cứ vào Luật Dược và trách nhiệm thì chính là Cục Quản lý Dược trong việc cấp số đăng ký thuốc và tham mưu chính sách cho Bộ Y tế. Khi sửa Luật Dược giai đoạn 2013 - 2014, các đại biểu Quốc hội đã có ý kiến về chuyện này rồi nhưng cuối cùng không đưa ra được. Người ta nại lý do làm như thế là chúng ta “can thiệp”, “phân biệt đối xử” quyền tự do kinh doanh. Theo tôi, chẳng qua đấy là vấn đề lợi ích nhóm thôi. Nếu cứ để tình trạng “chen lấn” nhau xin số đăng ký thì còn “chạy chọt”, còn “xin - cho”… Và đó cũng là cái dở của chúng ta khi tất cả các luật đều do các bộ ngành xây dựng ra.

Về các đề nghị của Đoàn Đại biểu Quốc hội TP.HCM liên quan việc sửa đổi Luật Đấu thầu, trong đó có vấn đề nội dung riêng cho ngành y, các bộ ngành trung ương đã có động thái gì chưa, thưa bà?

Thật ra họ có tiếp thu. Bộ Kế hoạch và Đầu tư đang xây dựng và có đề nghị Bộ Y tế xây dựng chương riêng cho đấu thầu thuốc, trang thiết bị y tế. Tôi xin nhắc lại, ít nhất phải quy định miễn đấu thầu trong trường hợp nào, đấu thầu thuốc cần phải bớt những thủ tục không cần thiết nào, cũng cần đưa ý kiến của bác sĩ đánh giá về một loại thuốc nào đó vào tiêu chí thang điểm.

Xin cảm ơn bà.

TS-BS. Phạm Ngọc Thạch, Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP.HCM:

Cần những chủ trương dài hạn

Tuy thời gian qua Bệnh viện Nhi Đồng 2 chưa xảy ra sự cố đình trệ do vướng các quy định trong mua sắm, đấu thầu như các bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức nhưng NĐ07 và NQ30 đã kịp thời gỡ vướng mắc mà chúng tôi có thể gặp phải trong một vài tháng nữa.

Ví dụ các gói thầu đang triển khai sắp tới vướng giấy phép nhập khẩu đã được NĐ07 khai thông, NQ30 giúp các gói thầu hóa chất thành công, nếu không chắc phải “rớt” từ 30-40%, giúp bệnh nhân bảo hiểm y tế được hưởng thanh toán chi phí cho các xét nghiệm từ nguồn máy đặt, máy mượn…

Tuy nhiên, tinh thần NQ30 là chỉ gia hạn để bảo hiểm y tế chấp nhận thanh toán trong năm 2023, không biết sắp tới sẽ như thế nào. Nếu có chủ trương rõ ràng cấm hay không máy đặt, máy mượn và lộ trình cụ thể thì các bệnh viện công chúng tôi sẽ tính phương án dành nguồn lực chuyển sang mua sắm trong tương lai. Các loại máy đặt, máy mượn là những trang thiết bị rất đắt tiền phục vụ xét nghiệm nên cần nguồn kinh phí lớn.

NQ30 cũng không còn yêu cầu 3 bảng báo giá khi xây dựng giá gói thầu như trước đây. Thế nhưng, nếu bây giờ áp dụng một đơn giá duy nhất từ nhà cung cấp thì vấn đề đặt ra ở đây là liệu đơn giá đó, bệnh viện có thể tham chiếu ở đâu để xác định là giá phù hợp? Bởi vì những lần các đoàn thanh tra đến luôn hỏi món hàng này bệnh viện mua giá bao nhiêu rồi so với giá nhập khẩu xem chênh lệch bao nhiêu, thất thoát hay không. Bệnh viện làm sao mà biết giá nhập khẩu và cũng không có chức năng yêu cầu người ta cung cấp. Chúng tôi rất sợ.

Khoản chênh lệch có thể gấp đôi nhưng giải trình được thì có thể chấp nhận chỉ gấp một nửa thôi, và có cái gì không đúng thì cũng không xong. Một đơn giá như NQ30 cho phép thì hiện giờ chúng tôi mong có cơ quan, đơn vị nào đó có thể giám sát chuyện này để bảo đảm giá của bên cung cấp đưa cho bệnh viện là hợp lý, không có chuyện “liên kết”.

TS-BS. Nguyễn Tri Thức, Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM:

Ba đề xuất gửi đến Quốc hội

NĐ07 và NQ30 đã nhanh chóng giải quyết được các vấn đề liên quan máy đặt, máy mượn, hàng cho tặng, giúp bệnh viện xây dựng giá gói thầu, nhất là các gói thầu mua sắm vật tư hóa chất, sửa chữa trang thiết bị cấp bách, cụ thể như máy CT cấp cứu, MRI, máy xạ trị… để có thể vận hành ngay trong tháng 3.2023.

Dù vậy, chúng tôi vẫn còn không ít băn khoăn. Ngoài vấn đề một báo giá nhưng không biết căn cứ vào đâu để biết bảng giá đó sát với giá trị thực của sản phẩm mua hay không như các nơi đã đề cập, chúng tôi còn thấy NĐ07 có đề cập niêm yết và kê khai giá, nhưng yêu cầu này chưa đầy đủ và mang tính chất bắt buộc.

Do đó, hiện giờ đa số các nhà cung cấp chưa niêm yết giá gây khó khăn trong công tác mua sắm. Như vậy, chủ đầu tư nhận được một bảng báo giá của một thiết bị chưa được niêm yết giá, nên không so sánh được để làm đúng quy định là không được mua cao hơn giá niêm yết?

Một vấn đề khác, bệnh viện nhận được một báo giá thôi. Và trong tình huống khẩn cấp như phải mua một bóng đèn linh kiện thay thế cho một máy CT cấp cứu. Vì là tình huống khẩn cấp không có điều kiện đi kiểm chứng, mình mua trong tình trạng dựa trên một báo giá, niêm yết giá thì không có. Khi mua xong, máy chạy rồi, lúc đó bóng đèn mới niêm yết giá mà nếu giá đó thấp hơn giá mình đã mua thì lúc đó có là vi phạm không? Đó là băn khoăn của các nhà quản lý bệnh viện nói chung hiện nay.

Vì vậy, tôi có một số đề nghị. Chúng ta cần một số quy định mang tính chất bắt buộc hơn với các nhà cung cấp. Thực ra, quản lý giá thiết bị y tế vẫn còn nhiều bất cập và ở góc độ của mình khi mua sắm, các giám đốc bệnh viện đều mong muốn việc quản lý giá phải chuẩn chỉnh, rõ ràng như quản lý giá thuốc thì công tác mua sắm đơn giản, tránh được các rủi ro.

NQ30 tháo gỡ các vướng mắc cũng chỉ đến 31.12.2023 thôi. Mà chúng ta thấy, kéo dài trong hơn một năm rưỡi vừa qua, chuyện thiếu thuốc và trang thiết bị cứ lặp đi lặp lại mang tính chất chu kỳ. Là vì cứ hễ thiếu thì gỡ, vừa gỡ xong lại thiếu tiếp, rồi lại gỡ tiếp. Cho nên cần chính sách tháo gỡ triệt để cho tình trạng này.

Về lâu dài, tôi kiến nghị, Quốc hội đang xem xét sửa Luật Đấu thầu và chúng ta nên có một định nghĩa riêng cho hàng hóa y tế là một nhóm hàng hóa đặc biệt liên quan trực tiếp tới sinh mạng con người, không thể xếp chung với hàng hóa thông thường khác được. Thứ hai, nên có chương đấu thầu riêng dành cho y tế. Trong đó, nên quy định rất rõ ràng như thế nào là một tình huống khẩn cấp trong y khoa để nhà quản lý được phép mua sắm trong những tình huống đó theo hình thức chỉ định thầu.

Trong thời gian chờ sửa Luật Đấu thầu, Quốc hội có thể ra một nghị quyết tạm thời cho phép các cơ sở y tế giải quyết những vấn đề cấp bách trong ngành hiện nay là thiếu thuốc và trang thiết bị cho tới khi luật sửa xong. Bởi chỉ có nghị quyết của Quốc hội mới tạo một hành lang pháp lý vững chắc hơn để các bệnh viện có thể dễ dàng mua sắm trong thời gian chờ đợi này.

Một đề nghị nữa: nên có quy định rõ về các gói bảo trì, bảo dưỡng trang thiết bị. Hiện chúng tôi vẫn đang gặp khó khăn trong đấu thầu cho hệ thống máy cao cấp gần như chỉ một hãng độc quyền cung cấp. Về mặt kỹ thuật, chỉ có kỹ sư của hãng mới sửa được. Do đó, quy định làm gói thầu bảo trì, bảo dưỡng một hệ thống máy hiện đại, chuyên sâu rất khó và rất dễ bị quy vào chỉ định thầu. Muốn máy hoạt động liên tục thì bệnh viện cần có một gói bảo trì, bảo dưỡng “full” giống như mua bảo hiểm y tế vậy. Lúc máy hư, nếu mình có gói bảo dưỡng “full” thì các hãng cho người sửa ngay lập tức và không phải đấu thầu gì thêm cho tốn thời gian.

Quốc Ngọc thực hiện