Bài 2: Nhiều chiêu trò tinh vi, phức tạp

Các phòng khám đa khoa tư nhân thường phối hợp với các doanh nghiệp tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho công nhân lao động của công ty. Ảnh: H.Dung

Ngành BHXH Việt Nam ủng hộ cơ quan chức năng xử lý nghiêm minh theo quy định đối với những trường hợp trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

* Lần ra dấu vết từ việc công nhân nộp giấy giả bệnh

Trưởng phòng Thanh tra, kiểm tra BHXH tỉnh Nguyễn Hoàng Trúc cho biết, tháng 3-2022, BHXH tỉnh nhận được phản ánh từ phía Công ty TNHH Đ.P.Đ.N. (ở Khu công nghiệp Sông Mây, H.Trảng Bom) về việc công nhân không bị bệnh, không đi khám bệnh nhưng vẫn có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thay lương để nộp cho công ty. Việc một hoặc nhiều công nhân lao động nghỉ việc đột xuất ảnh hưởng ít nhiều đến dây chuyền sản xuất tại doanh nghiệp.

BHXH tỉnh sau đó đã xác minh và phát hiện có 69 công nhân của Công ty TNHH Đ.P.V.N. đã mua tổng cộng 337 giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH để nộp cho công ty và hưởng chế độ ốm đau theo quy định. Những công nhân này mua giấy thông qua một số nguồn khác nhau hoặc nhờ người đi mua giùm.

BHXH tỉnh đã đề nghị cơ quan công an vào cuộc điều tra. Kết quả cho thấy, số giấy chứng nhận nghỉ việc khống trên đều được công nhân mua ở Phòng khám Đa khoa Tân Long (đóng trên địa bàn P.Long Bình Tân, TP.Biên Hòa).

Sau khi thanh, kiểm tra, BHXH tỉnh đã đề nghị Công ty TNHH Đ.P.V.N. phối hợp thu hồi tiền của những công nhân trên, hoàn trả về Quỹ BHXH số tiền gần 156 triệu đồng. Ngoài ra, yêu cầu Phòng khám Đa khoa Tân Long hoàn trả về Quỹ BHYT số tiền hơn 45 triệu đồng.

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành cho hay, để kịp thời ngăn chặn, xử lý các hành vi vi phạm pháp luật, chống thất thoát, trục lợi Quỹ BHXH, ngày 14-5-2022, BHXH Đồng Nai đã chuyển hồ sơ đến Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh theo Công văn số 556/BHXH-TTKT về việc chuyển hồ sơ vụ việc có dấu hiệu tội phạm sang cơ quan điều tra.

Công an tỉnh đã giao Công an TP.Biên Hòa thụ lý vụ việc. Trong suốt thời gian qua, BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với Công an TP.Biên Hòa để điều tra vụ việc.

* Liên tục kiểm tra, xử lý

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành cho biết thêm, thời gian qua, BHXH tỉnh đã chỉ đạo các phòng nghiệp vụ rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu vi phạm cấp khống giấy nghỉ việc hưởng BHXH để tiến hành kiểm tra, xác minh.

Khi tiếp nhận, giải quyết và chi trả chế độ BHXH, lực lượng chức năng tiến hành đối soát, kiểm tra dữ liệu giải quyết với dữ liệu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT. Từ đó, phối hợp với BHXH các tỉnh, các cơ sở y tế và các địa phương để xác minh, làm rõ đối với những trường hợp nghi ngờ giả mạo.

BHXH tỉnh cũng đã thành lập Tổ xác minh việc cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH trên địa bàn tỉnh. Hàng tháng, BHXH tỉnh tổ chức kiểm tra, xác minh trực tiếp tại các cơ sở y tế (có dấu hiệu) và trực tiếp tại các đơn vị, doanh nghiệp, nơi cư trú, nơi làm việc của người tham gia BHXH để kịp thời phát hiện và ngăn chặn các hành vi trục lợi Quỹ BHXH, Quỹ BHYT. Tiếp tục phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra, xác minh, làm rõ và xử lý nghiêm đối với các cơ sở y tế vi phạm trong việc khám, cấp giấy chứng nhận.

Tính đến cuối tháng 5-2023, toàn tỉnh Đồng Nai có hơn 2,8 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ 91,7% dân số toàn tỉnh (đã bao gồm lực lượng vũ trang); 768.790 người tham gia BHXH bắt buộc, chiếm 49,8% lực lượng lao động. Những kết quả này hiện thấp hơn chỉ tiêu Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh và BHXH Việt Nam giao.

Nói thêm về nguyên nhân dẫn đến việc trục lợi Quỹ BHXH của công nhân, lãnh đạo BHXH tỉnh cho rằng, tại thời điểm doanh nghiệp khó khăn, sản xuất đình trệ, doanh nghiệp hoạt động cầm chừng dẫn đến thu nhập của người lao động giảm sút. Một số người đã nghĩ ra những cách để trục lợi Quỹ BHXH nhằm có thêm một khoản thu nhập.

“Tuy nhiên, điều đáng nói là y đức của các y, bác sĩ. Bác sĩ không khám bệnh thật cho người bệnh mà ghi khống thông tin, bán giấy khống để lấy tiền là hành vi đáng lên án. BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế tăng cường tuyên truyền, giáo dục y đức và hậu quả của việc gian lận, trục lợi này cho đội ngũ y, bác sĩ” - ông Thành nói.

Thông tin từ BHXH tỉnh, năm 2022, qua thanh, kiểm tra, cơ quan chức năng phát hiện hơn 6,5 ngàn lượt người hưởng chế độ BHXH ngắn hạn sai quy định với số tiền hơn 3,1 tỷ đồng; cơ sở khám, chữa bệnh BHYT chi sai quy định với số tiền hơn 12,1 tỷ đồng. Cơ quan chức năng đã thu hồi về Quỹ BHXH số tiền hơn 2,9 tỷ đồng, về Quỹ BHYT số tiền hơn 11,1 tỷ đồng.

Trong 5 tháng đầu năm 2023, BHXH tỉnh đã thực hiện thanh, kiểm tra chuyên ngành, đột xuất tại 224 đơn vị trong tỉnh.

Qua thanh, kiểm tra đã phát hiện 950 trường hợp hưởng chế độ BHXH sai quy định với số tiền phải thu hồi là 552,2 triệu đồng (trong đó có 156 trường hợp cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH sai quy định với số tiền 72 triệu đồng). Đồng thời, đề nghị thu hồi về quỹ BHYT số tiền hơn 939 triệu đồng do cơ sở khám, chữa bệnh BHYT chi sai quy định.

Kết quả thực hiện kết luận thanh, kiểm tra từ đầu năm 2023 đến nay, BHXH tỉnh đã thu hồi về Quỹ BHXH số tiền hơn 588 triệu đồng; thu hồi về quỹ BHYT số tiền hơn 1,4 tỷ đồng.

* Chuyện không mới, nhưng chưa thể xử lý dứt điểm

Liên quan đến vụ việc 6 phòng khám đa khoa tư nhân ở TP.Biên Hòa làm giả giấy tờ để trục lợi tiền từ Quỹ BHXH, BHYT, chiều 5-6, tại buổi cung cấp thông tin về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp quý
II-2023, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, câu chuyện cấp giấy nghỉ việc không đúng quy định đã xảy ra từ trước đó, cơ quan BHXH đã biết và chỉ đạo các địa phương xử lý, nhưng đến nay vẫn chưa thể xử lý dứt điểm.

Cuối năm 2022, BHXH Việt Nam đã ban hành quy trình giám định BHYT chặt chẽ với rất nhiều nội dung, trong đó đã đưa lên hệ thống nhiều quy tắc giám định BHYT, những số liệu từ nhân sự, trang thiết bị, danh mục thuốc, danh mục dược, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật để kiểm soát. Ngoài việc giám định điện tử, BHXH Việt Nam cũng thực hiện giám định trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH cũng kiểm tra chặt chẽ việc sử dụng thuốc, vật tư y tế, tránh tình trạng người bệnh phải đi mua vật tư, thuốc khi đến khám, chữa bệnh; chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh đảm bảo không để người bệnh phải mua thuốc, vật tư y tế trong danh mục phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng.

Công tác giám định của ngành, ngoài việc bảo đảm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi, còn đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Giám đốc BHXH tỉnh Phạm Minh Thành nhấn mạnh: “Hành vi mua bán giấy chứng nhận nghỉ ốm của các phòng khám đa khoa tư nhân và người lao động gây thiệt hại cho Quỹ BHXH và Quỹ BHYT. Các phòng khám thì được thanh toán tiền công khám, chi phí thuốc men mặc dù trên thực tế không khám bệnh, không cấp thuốc. Người lao động khi đã mua được giấy nghỉ ốm thì nộp cho công ty, công ty sẽ lập danh sách gửi đến cơ quan BHXH để BHXH thanh toán tiền nghỉ ốm cho người lao động”.

Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Trần Đình Liệu cho hay, ngay sau khi vụ việc xảy ra ở TP.Biên Hòa, BHXH Việt Nam đã có văn bản gửi Bộ Y tế đề nghị có văn bản chỉ đạo Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc triển khai thực hiện đúng những quy định về vấn đề giám định, thanh toán, cấp giấy nghỉ bệnh, tránh tình trạng làm giả như đã xảy ra.

Hạnh Dung

Bài 3: Không dung túng cho phòng khám sai phạm